Τεχνικά χαρακτηριστικά υαλουρονικών
Τα τελευταία χρόνια έχουμε την παραγωγή Υαλουρονικών τρίτης γενιάς, ή ορθότερα Υψηλής Καθαρότητας Υαλουρονάνες (Highly Purified Hyaluronan, HPH). Πρόκειται για βιοτεχνολογικά προϊόντα με πλήρη καθαρότητα, που παράγονται από καλλιέργειες κυττάρων. Επιλέγεται η αφαίρεση του εκτός κυτταρικής μεμβράνης Υαλουρονικού, γίνεται αύξηση της κυτταρικής σειράς, ζύμωση σε βιοαντιδραστήρα, παραγωγή μεγάλου αριθμού κυττάρων, διήθηση σε γέλη πυριτίου (Silica Gel), κατακράτηση προσμίξεων, διατήρηση του κυτταρικού τοιχώματος, καθίζηση, περαιτέρω καθαρισμός, έκπλυση (το Υαλουρονικό εκπλένεται από τα κυτταρικά τοιχώματα και συλλέγεται) και τελικά παράγεται καθαρό Υαλουρονικό οξύ, μακράς μη διακλαδούμενης αλύσου. Τα Υαλουρονικά αυτά έχουν μοριακό βάρος είτε 1800-2000 kDaltons είτε 2400 - 3600 kDaltons».
Μηχανισμός δράσης των Υαλουρονικών
ΑρθρώσειςΣτις αρθρώσεις με οστεοαρθρίτιδα, το ενδαρθρικώς χορηγούμενο Υαλουρονικό οξύ (Intra Articular Hyaluronic Acid, IAHA), ως κολλώδες πολυμερές έχει ιδιότητες ιξωδοελαστικότητας (Viscoelasticity). Ως εκ τούτου εντός των αρθρώσεων, δρα ως λιπαντικό και αποσβεστικό των κραδασμών, εξαλείφοντας τις τριβές μεταξύ των αρθρικών επιφανειών και των ενδαρθρικών ανατομικών στοιχείων (μηνίσκοι, χόνδροι, σύνδεσμοι, υμένας, τένοντες, θύλακοι, έλυτρα, κλπ). Το Υαλουρονικό Νάτριο, ως πολυσακχαρίτης κατανέμεται εύκολα και ευρέως στην εξωκυτάρια θεμέλια ουσία (matrix) του συνδετικού ιστού του ανθρώπου αυξάνοντας έτσι τη λειότητα του χόνδρου. Η ελαστικότητα (Elasticity) του διαλύματος Υαλουρονικού Νατρίου βοηθά στην απόσβεση των μηχανικών πιέσεων, τριβών και δονήσεων, προάγοντας έτσι την προστασία της αρθρώσεως και διευκολύνοντας την κίνηση αυτής. Το Υαλουρονικό Νάτριο, πέραν του ότι υπάρχει φυσιολογικά στις αρθρώσεις, χρησιμοποιείται με ενδαρθρική έγχυση με σκοπό την κλινική θεραπεία της Οστεοαρθρίτιδος. Για να παραμείνουν υγιείς, όλοι οι χόνδροι, ανεξαρτήτως τύπου χρειάζονται ως δομικό υλικό πρωτεογλυκάνες που βρίσκονται σε όλους τους συνδετικούς ιστούς, για να προσελκύσουν μόρια νερού, χρειάζονται ένα δίκτυο κολλαγόνου που θα συνδέσει τις πρωτεογλυκάνες να δεσμεύσουν άφθονο νερό. Ο όρος Ιξωδοαναπλήρωση (Viscosupplementation) αναφέρεται στην ενδοαρθρική ένεση του Υαλουρονικού οξέος (HA) ως υαλουρονικού Νατρίου, με σκοπό να αναπληρώσει το ανεπαρκές και παθολογικό Υαλουρονικό οξύ, να ανακουφίσει τον πόνο και να βελτιώσει τη λειτουργία, συνήθως σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Το Υαλουρονικό Νάτριο είναι το κύριο συστατικό σε ένα στρώμα 1-2-μm στην επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου των αρθρώσεων καθώς επίσης και ένα σημαντικό συστατικό του αρθρικού υγρού (SF). Τα διαλύματα του Υαλουρονικού Νατρίου μπορούν να λειτουργήσουν ως λιπαντικά, όταν οι κινήσεις είναι αργές και ως αμορτισέρ απόσβεσης κραδασμών όταν οι κινήσεις είναι γρήγορες. Στην οστεοαρθρίτιδα, το μοριακό βάρος του Υαλουρονικού οξέος μειώνεται, το ίδιο και οι ρεολογικές ιδιότητές του. Η Ιξωδοαναπλήρωση (Viscosupplementation) έχει υποστηριχθεί ως μέσο για την αναστροφή αυτής της κατάστασης, αλλά η ενδοαρθρική χορήγηση Υαλουρονικού Νατρίου έχει και άλλες ιδιότητες, όπως αντιφλεγμονώδης δράση, όπως και διέγερση παραγωγής φυσιολογικού Υαλουρονικού, με θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Αποτελεσματικότητα: Υπάρχει μια μεγάλη εργασία σύγκρισης Υαλουρονικού Νατριου και εικονικού φαρμάκου (placebo) σε ενδοαρθρική ενέσεις, και έχει αποδειχθεί η δράση αυτή του Υαλουρονικού. Σε μία τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη η στατιστική διαφορά στην ανταπόκριση ήταν σημαντική. Μερικοί ερευνητές θεωρούν ότι η δράση αυτή είναι πιο παρατεταμένη από αυτή των γλυκοκορτικοειδών (πχ Triamcinolone Acetonide, Kenacort®). Συμπερασματικά, κατά τον John Kirwan “Τα υφιστάμενα στοιχεία δείχνουν ότι τα Ιξωδοαναπληρωτικά φάρμακα (viscosupplements) παρέχουν ανακούφιση από τον πόνο αντίστοιχη με αυτή των γλυκοκορτικοειδών και το κάνουν για αρκετούς μήνες, αλλά η εμφάνιση δράσης είναι πιο αργή, και υπάρχει η δυνατότητα για τοπικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις”. Ο Σουηδός Karlsson και συνεργάτες απέδειξαν το 1998 με διπλή τυφλή μελέτη, ότι τα Υαλουρονικά δεν δρουν μόνο μηχανικά στην άρθρωση αλλά διεγείρουν την παραγωγή δομικών στοιχείων του χόνδρου επουλώνοντας τις βλάβες της Οστεοαρθρίτιδος. Ανάλογα αποτελέσματα έδειξε η έρευνα σε βοοειδή, των Ιαπώνων Kanji Fukuda και άλλοι, από το πανεπιστήμιο της Οσάκα, Ιαπωνία, ότι δηλαδή “το Υαλουρονικό οξύ αυξάνει τη σύνθεση Πρωτεογλυκανών στον χόνδρο βοοειδών παρουσία της Ιντερλευκίνης-1. Τα ίδια αποτελέσματα έδειξε το 2003 και η έρευνα του Jubb RW και συνεργατών όπως και του Kolarz G και συνεργατών, ότι δηλαδή πέραν της μειώσεως της τριβής έχουμε αναπλήρωση δομικών στοιχείων του αρθρικού χόνδρου. Xρησιμοποιώντας την κλίμακα Likert για τον πόνο, ο Kolarz G. απέδειξε ότι η έγχυση 5 ενέσεων Υαλουρονικού Νατρίου μειώνει 97% τον πόνο κατά την κίνηση και ότι αυτή τη βελτίωση την είχε το 85% των ασθενών 4 εβδομάδες μετά την έγχυση. Είναι πολύ σημαντική η στατιστική παρατήρηση του Χαράλαμπου Γκούβα στην Ελλάδα, και ιδίως στην Ήπειρο, ότι “από την εφαρμογή των εγχύσεων Υαλουρονικού Νατρίου μειώθηκαν οι Ολικές αρθροπλαστικές στα γόνατα κατά 90%”. Αυτό επιβεβαίωσε η εργασία του Αμερικανού Kotz R. Και συνεργατών που γράφουν επακριβώς ότι:
«It is very important to note that operations of total knee replacement, have been decreased in a rate of 15: 19 after the use of Sodium Hyaluronate
»Ιστορικά στοιχεία
Το Υαλουρονικό Νάτριο χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια από τρεις ειδικότητες της Ιατρικής. Την Οφθαλμολογία, την Ορθοπεδική – Τραυματολογία και την Πλαστική Χειρουργική. Από την αρχή κυκλοφορίας των σκευασμάτων οι ενδείξεις χρήσης στην Ορθοπεδική ήταν η Οστεοαρθρίτιδα σε μεγάλες και μικρές αρθρώσεις των άκρων. Έκτοτε οι ενδείξεις επεκτάθηκαν σε παθήσεις εξωαρθρικές όπως οι Τενοντοελυτρίτιδες (Τενοντοθηκίτιδες), στην επούλωση των τραυμάτων, κλπ. Η βασική πειραματική έρευνα για τη χρήση του Υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική και ιδίως στην Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος άρχισε στην Ιταλία από το 1987-1991 μέχρι το 1995 οπότε και υποβλήθηκε φάκελλος άδειας κυκλοφορίας στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, με τις εργασίες του G. Leardini και συνεργατών, επίσης του Μ.Carrabba και συνεργατών, και του M.Dougados. Ο Ιταλός J.J. Scali έκανε έρευνα μακροχρόνιας χορήγησης υαλουρονικών στο γόνατο από το 1995. Στον Καναδά πρωτοπόρος της χρήσης Υαλουρονικού είναι ο Lussier A και συνεργάτες που δημοσίευσαν ήδη από το 1996 κλινικά συμπεράσματα. Σήμερα, οι βασικές ενδείξεις του Υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική Χειρουργική και Τραυματολογία είναι οι εξής:
Η ενδαρθρική χρήση στο γόνατο αφορά περίπου το 95% της κατανάλωσης Υαλουρονικού Νατρίου παγκοσμίως και ήδη έχει συγκεντρωθεί μεγάλη Ελληνική και διεθνής σχετική εμπειρία. Το Υαλουρονικό Νάτριο άρχισε να χρησιμοποιείται επισήμως με άδεια στην Ιατρική με κύρια ένδειξη την Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και δευτερευόντως άλλων αρθρώσεων το έτος 1997 (Στην Ελλάδα τον Απρίλιο 1997).
Για να κατανοήσουμε την αναγκαιότητα χρήσης του Υαλουρονικού Νατρίου στην Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος καλό είναι να δούμε τη βασική ανατομία αλλά και την ταξινόμηση της Οστεοαρθρίτιδας σε στάδια.
Βασική Ανατομία του Γόνατος:Το γόνατο είναι μια πολύπλοκη άρθρωση αποτελούμενη από τέσσερα οστά (Μηριαίο + Κνήμη + Περόνη + Επιγονατίδα), από δύο ενδάρθριους Μηνίσκους, από δύο Χιαστούς συνδέσμους, από δύο Πλάγιους συνδέσμους, από δύο καθεκτικούς συνδέσμους επιγονατίδας, από ενδαρθρικό χόνδρο στη Μηριαία Τροχιλία και στην Επιγονατίδα, και από πολλούς τένοντες. Οι πρώτες φθορές στην οστεοαρθρίτιδα αφορούν τους Μηνίσκους, ακολουθεί ο αρθρικός χόνδρος και οι σύνδεσμοι, και στο τέλος φθείρονται και τα οστά. Τα παθολογοανατομικά αυτά στάδια εύκολα απεικονίζονται με Μαγνητική Τομογραφία αλλά και με απλή ακτινογραφία σε ορθία θέση face. Η συνήθης ταξινόμηση της Οστεοαρθρίτιδας του γόνατος στη βιβλιογραφία είναι αυτή των Kellgren και Lawrence (1957) με βάση ακτινολογικά ευρήματα, σε 4 στάδια (I,II,III,και IV). Όμως η πλέον απλή και πρακτική ταξινόμηση της Οστεοαρθρίτιδος του γόνατος, μετά την εφεύρεση της Μαγνητικής Τομογραφίας, γίνεται πλέον σε τρία στάδια κατά Χαράλαμπο Γκούβα με βάση απεικονιστικά και κλινικά ευρήματα (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ) και έχει ως εξής:
Στάδια Οστεοαρθρίτιδος Γόνατοςα) Πρώτο στάδιο: Ο ασθενής είναι ελαφρά συμπτωματικός και η ακτινογραφία Face σε ορθία θέση δεν δείχνει τίποτα. Οι αλλοιώσεις απεικονίζονται μόνο σε Μαγνητική Τομογραφία.
(β) Δεύτερο στάδιο: Ο ασθενής είναι συμπτωματικός και η ακτινογραφία δείχνει ένα ή περισσότερα εκ των κατωτέρω: Στένωση του έσω μεσαρθρίου, σκλήρυνση του υποχονδρίου οστού, μέτρια οστεόφυτα, υποχόνδριες κύστεις και ίσως ραιβογονία.
(γ) Τρίτο στάδιο: Ο ασθενής είναι έντονα συμπτωματικός και η ακτινογραφία δείχνει επιπλέον μεγάλα οστεόφυτα και μεγάλη στένωση έως εξαφάνιση του έσω μεσαρθρίου διαστήματος (τα οστά εφάπτονται).
Ο πόνος στις εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκων και γενικά στην Οστεοαρθρίτιδα, είναι τριών αιτίων: (α) Πόνος αρθρικός (Υμενίτις): Οφείλεται στη φλεγμονή του υμένα της αρθρώσεως του γόνατος Είναι εκτεταμένος και διάχυτος. Ο ασθενής δεν μπορεί εύκολα να εντοπίσει την περιοχή από όπου προέρχεται. Δείχνει γενικά όλο το γόνατο ακόμα και τους υπερεπιγονατιδικούς θυλάκους και την ιγνυακή κοιλότητα. Η μορφή αυτή του πόνου υφίεται με ενδαρθρική ένεση Κορτιζόνης, ή με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. (β) Πόνος Νευρογενής: Οφείλεται στον ερεθισμό νευρικών απολήξεων κατεστραμμένων μαλακών μορίων (Μηνίσκων, Χόνδρου, Οστού, κλπ) Είναι βύθιος και επιδεινώνεται με τις κινήσεις. Ενίοτε μέσω του σαφηνούς νεύρου επεκτείνεται και στην Κνήμη. Ο ασθενής δείχνει να προέρχεται βαθειά μέσα από το γόνατο ή δείχνει να τον πονάει η ιγνυακή κοιλότητα, παρασέρνοντας ενίοτε το γιατρό σε λάθος διάγνωση όπως πχ παθήσεις μυών και τενόντων της ιγνύος. Η μορφή αυτή του πόνου υφίεται με την ακινητοποίηση της αρθρώσεως και με τη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όπως επίσης και με τις ενέσεις Υαλουρονικού Νατρίου. (γ) Πόνος οστικός: Οφείλεται αφενός μεν στο οίδημα και την αύξηση της πίεσης στο μυελό του σπογγώδους οστού των Κνημιαίων κονδύλων και αφετέρου στα μικρά δοκιδικά κατάγματα του Εσω Κνημιαίου Κονδύλου λόγω της πιθανώς υπαρχούσης ραιβογονίας και υπερφόρτισης του έσω διαμερίσματος. Επιπλέον μπορεί να οφείλεται σε άσηπτη οστική νέκρωση ή σε δημιουργία υποχόνδριων οστικών κύστεων. Είναι η πλέον παραμελημένη αλλά και πλέον επίμονη μορφή πόνου στην οστεοαρθρίτιδα. Υποχωρεί μόνο με αποφόρτιση του σκέλους (πατερίτσες), και πιθανώς με ενέσεις υποδόριες Καλσιτονίνης μέσω μηχανισμού ενδορφινών. Πλήρης ανακούφιση επέρχεται με εγχείρηση Οστεοτομίας (Carlo Gennari, 1998). Είναι αποδεδειγμένο ότι η υποκονδύλια οστεοτομία της Κνήμης δρα αμέσως ανακουφιστικά μέσω της αποσυμπίεσης της πίεσης του μυελού των οστών πού προκαλεί.
Το θετικό παράδοξοΈνα παράδοξο γεγονός είναι, ότι υπερήλικα άτομα με βαριά οστεοαρθρίτιδα 3ου σταδίου και με ραιβογονία δεν πονούν καθόλου. Αυτό οφείλεται σε τέσσερα αίτια: (α) Πρώτον, ο ασθενής βρίσκεται σε φάση πού δεν υπάρχει φλεγμονή στον υμένα. (φάση ηρεμίας). (β) Δεύτερον, οι νευρικές απολήξεις έχουν καταστραφεί και δεν πονούν. Η ύπαρξη πόνου σημαίνει ζωντανή άρθρωση. (γ) Τρίτον, τα δοκιδικά κατάγματα του έσω Κνημιαίου Κονδύλου έχουν πωρωθεί, ή δεν επισυνέβησαν. (δ) Τέταρτον, δεν υπάρχει πρόσφατη ρήξη μηνίσκου που να πονάει.
Το αντίθετο αρνητικό παράδοξοΕίναι φαινόμενο που εξηγείται ομοίως. Δηλαδή ασθενείς με αρνητική ακτινογραφία γόνατος και με ασήμαντα ευρήματα στη Μαγνητική Τομογραφία, πονούν για μεγάλο διάστημα και αυτό συμβαίνει ακόμα και αν υποβληθούν σε έγχυση Υαλουρονικού Νατρίου. Η εξήγηση – αίτιο είναι η εξής: (α) Πρόκειται για ρήξη δεσμίδων του οπισθίου κέρατος του έσω μηνίσκου (πονάει 3-6 μήνες). (β) Ο ασθενής είναι παχύσαρκος και υπερφορτίζει τα γόνατα ή τα καταπονεί σε εργασία ή άθληση ασύμβατη με την ηλικία του. (3) Μικρή ρήξη Μηνίσκου μη απεικονιζόμενη στη Μαγνητική Τομογραφία προκαλεί «τριβή» στο Χόνδρο του Μηριαίου Κονδύλου με επακόλουθο επώδυνη υμενίτιδα του γόνατος. (4) Εχει επισυμβεί δοκιδικό κάταγμα στον έσω Κνημιαίο Κόνδυλο. (5) Η διάγνωση είναι λάθος. Πιθανόν δεν πρόκειται για αρχόμενη Οστεοαρθρίτιδα αλλά για Ρευματοειδή αρθρίτιδα ή Ουρική αρθρίτιδα ή Χονδρασβέστωση, κλπ.
Ως προς τις ενδείξεις χρήσης εγχύσεων Υαλουρονικού Νατρίου στην Οστεοαρθρίτιδα, είναι αποδεκτό ότι χρειάζονται όλοι οι ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ. Στο στάδιο Ι, συνήθως δεν γίνονται εκτός αν ο ασθενής πρέπει να περπατά πολύ ή να κινείται σε ορεινό ή ανώμαλο περιβάλλον, ή να ανεβαίνει σκαλοπάτια και έχει επιμένοντα ενοχλήματα στη βάδιση και στο βαθύ κάθισμα μέγιστης κάμψης.
Δοσολογία και ΤεχνικήΗ χρήση Υαλουρονικού Νατρίου στο γόνατο αρχικά γινόταν με 5 ενδαρθρικές εγχύσεις των 2ml, γινόμενες μία ανά εβδομάδα, σε ετήσια βάση. Αυτό προτάθηκε από την πρώτη κατασκευάστρια εταιρεία στην Ευρώπη, Ιταλική Fidia, λόγω του φόβου αλλεργίας εκ των πρωτεϊνών πτηνού. Βεβαίως την εποχή εκείνη δεν ήταν γνωστή ακόμη η ακριβής φαρμακοκινητική του σκευάσματος. Δηλαδή, αν και πότε απορροφάται από την άρθρωση, πότε αποβάλλεται από τον οργανισμό και πως αποβάλλεται. Αργότερα, το έτος 2008, με τα νεότερα σκευάσματα γενετικής τεχνολογίας προτάθηκε από τον Lundsgaard C., και συνεργάτες, και επεκτάθηκε η δοσολογία σε 5 εγχύσεις Υαλουρονικού 2ml, σε εφ άπαξ συνεδρία, ετησίως (Lundsgaard C., 2008). Ως προς την επαναληψιμότητα της χορήγησης Υαλουρονικού Νατρίου αυτό εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, από τη βαρύτητα της οστεοαρθρίτιδος (το στάδιο δηλαδή) και από την άρθρωση. Ειδικά για το γόνατο, οι καθιερωμένη άποψη έχει δύο πλευρές απόψεων. Αυτή της επανάληψης κάθε 12 μήνες και αυτή της χορήγησης κάθε 6 μήνες. Για παράδειγμα οι ειδικοί επί αθλητικών κακώσεων Brookmeier SF και Shaffer BS στην εργασία τους του έτους 2006 προτείνουν χορήγηση κάθε 6 μήνες. Πρόσφατα, άλλα μεταγενέστερα σκευάσματα Υαλουρονικών, προτείνουν 3 εγχύσεις των 4 ml, εφάπαξ, ετησίως, ή 3 εγχύσεις των 2ml, εφάπαξ, ετησίως. Επίσης πρόσφατα η εταιρεία Fidia Ιταλίας δημοσίευσε δοσολογικό σχήμα 3 εγχύσεων 2ml εφάπαξ, ανά τετράμηνο, δηλαδή 12 ενέσεις 2ml ετησίως για κάθε γόνατο (Fidia, 2011).
ΑποτελεσματικότηταΗ αποτελεσματικότητα της δράσης των Υαλουρονικών στο γόνατο, είχε αμφισβητηθεί αρχικά, αλλά διπλές τυφλές μελέτες όπως αυτή του Βρεττανού John Kirwan έτους 2000, τελικά απέδειξαν υπεροχή έναντι εγχύσεων placebo φυσιολογικού ορού (John Kirwan, 2000). Οι Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE et al. ερεύνησαν το έτος 2009 και δημοσίευσαν αποτελέσματα σύγκρισης ενδαρθρικών εγχύσεων Κορτικοειδών σε σύγκριση με Υαλουρονικά και βρήκαν ότι τα δεύτερα υπερέχουν. Το έτος 2010 οι Σουηδοί Jørgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O. et al. δημοσίευσαν πολυκεντρική μελέτη με θετικά αποτελέσματα έγχυσης Υαλουρονικών στο γόνατο επί 337 ασθενών που παρακολουθήθηκαν επί ένα έτος. [51].Το έτος 2000, οι Skwara A, Peterlein CD, Tibesku CO et al. δημοσίευσαν εργασία με τα θετικά αποτελέσματα στο βάδισμα και τη μυϊκή δραστηριότητα μετά από ενδαρθρική χρήση Υαλουρονικών στο γόνατο. Το έτος 2004, οι Ταϊβανέζοι Chen-Ti Wang et al, στo πανεπιστήμιο της Taipei, δημοσίευσαν εργασία μετα-ανάλυση διπλών τυχαιοποιημένων μελετών όπου αποδεικνύεται η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της χρήσης Υαλουρονικού Νατρίου σε Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, αφήνουν δε ανοικτό το θέμα των ερευνών για τις διαφορές στα διάφορου μοριακού βάρους Υαλουρονικά. Το έτος 2010, οι Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, Winkel P, Gluud C., δημοσίευσαν διπλή τυφλή μελέτη χρήσης Υαλουρονικού Νατρίου σε σχέση με Placebo φυσιολογικό ορό, σε Οστεοαρθρίτιδες του γόνατος, και απέδειξαν ότι η δράση του Υαλουρονικού είναι στατιστικά σημαντική. Για πολλούς Ορθοπαιδικούς Χειρουργούς δεν υπάρχει καμμιά πλέον αμφιβολία ότι η ενδαρθρική χορήγηση Υαλουρονικών είναι πλέον μια καθιερωμένη και καταξιωμένη μέθοδος θεραπείας της Οστεοαρθρίτιδας.
Υπάρχουν, ακόμα και σήμερα Ορθοπεδικοί που έχουν επιφυλάξεις ως προς την αποτελεσματικότητα των εγχύσεων Υαλουρονικού νατρίου στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, και γενικότερα στην Ορθοπεδική Τραυματολογία. Αυτό αποδίδεται καθαρά στο ότι η δράση των εγχύσεων ουδέποτε είναι άμεση χρονικά. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται εκ των προτέρων ότι "
ο πόνος δεν θα περάσει αύριο" και ότι τα στατιστικά έδειξαν ότι «το 41% των ασθενών βλέπει βελτίωση από την πρώτη εβδομάδα, το 80% των ασθενών βλέπει βελτίωση από την 3η εβδομάδα και το 97% των ασθενών που ολοκλήρωσαν ένα έτος από τη θεραπεία είναι ευχαριστημένοι». Εξ άλλου, το φάρμακο δεν είναι παυσίπονο, είναι λιπαντικός και βιολογικός παράγων. Η μεταανάλυση των Αμερικανών Lo GH, La Valley M, και McAlindon του 2003 έχει τεκμηριώσει πλήρως την αποτελεσματικότητα της χορήγησης Υαλουρονικού νατρίου στο γόνατο. Παρόμοια τεκμηρίωση προσέφερε και η μεταανάλυση των Καναδών Arrich J και συνεργατών το έτος 2005. Ερώτημα: Βεβαίως οφείλουμε μια απάντηση στο ερώτημα, «γιατί ορισμένοι ασθενείς αργούν τόσο να δούν βελτίωση, ή ουδέποτε εμφανίζουν βελτίωση;». Η απάντηση έχει πολλές παραμέτρους - υποπεριπτώσεις: (α) Πρώτον ο ασθενής μπορεί να έχει Οστεοαρθρίτιδα στάδιο ΙΙΙ, όπου τα κλινικά αποτελέσματα της έγχυσης Υαλουρονικού Νατρίου είναι πτωχά και όπου φυσικά χρειάζεται εγχείρηση ολικής αρθροπλαστικής. (β) Δεύτερον, η άρθρωση μπορεί να ήταν εντελώς ‘’στεγνή’’ και απορρόφησε γρήγορα το Υαλουρονικό. Δεν είναι άσχημη ιδέα στις περιπτώσεις αυτές να επαναλαμβάνεται η έγχυση σε 6 μήνες. (γ) Τρίτον, γιατί ο ασθενής είναι παχύσαρκος και το γόνατο υπερφορτίζεται. Το Υαλουρονικό Νάτριο ουδέποτε υποσχέθηκε ότι προστατεύει από υπερφόρτιση. (δ) Τέταρτον, γιατί ορισμένοι ασθενείς πάσχουν από εκφυλιστική ρήξη Μηνίσκου και στην περίπτωση αυτή τα συμπτώματα αργούν 4-6 μήνες να υποχωρήσουν, ειδ άλλως, αν δεν είναι ανεκτά από τον ασθενή θα πρέπει να συσταθεί αρθροσκοπικός καθαρισμός
Χονδροπάθεια Επιγονατίδος και Ρήξεις Μηνίσκων
Η Χονδροπάθεια Επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως (Chondromalacia Patellae) είναι συχνότατη πάθηση και μάλιστα σε νέες ηλικίες από 12-40 ετών. Πολλές φορές συνυπάρχει με σύνδρομο της Υμενικής πτυχής (Plica Syndrome) ή με γεωμετρικές κατασκευαστικές ανωμαλίες του γόνατος. Οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας μάλλον προσωρινό αποτέλεσμα αποφέρουν (φάρμακα, φυσικοθεραπείες, νάρθηκας και ασκήσεις). Ριζική λύση, και όχι πάντα, είναι η αρθροσκοπική (ή ανοικτή) διατομή του έξω καθεκτικού συνδέσμου της επιγονατίδας, ή η χειρουργική διόρθωση της γεωμετρικής ανωμαλίας. Η εισαγωγή του Υαλουρονικού Νατρίου ήταν επαναστατική για τη θεραπεία της Χονδροπάθειας Επιγονατίδας, γιατί ήταν απλή, ακίνδυνη και αποτελεσματική, ακόμα και σε εφήβους. Μάλιστα στην πλειονότητα των περιστατικών, αρκεί η εφ´ άπαξ χρήση των 5 ενέσεων 2ml και δεν χρειάζεται επανάληψη κάθε χρόνο. Η μέχρι σήμερα εμπειρία στη Χονδροπάθεια, θέτει το Υαλουρονικό Νάτριο ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Τα ίδια ισχύουν και στη συντηρητική θεραπεία των μικρών ρήξεων Μηνίσκου, ιδίως των εκφυλιστικών ρήξεων του Οπισθίου κέρατος του Έσω μηνίσκου σε μεσήλικες. Η θεραπεία με 5 ενδαρθρικές ενέσεις Υαλουρονικού Νατρίου είναι η άριστη μέθοδος. Η καθημερινή πρακτική απέδειξε ότι μόλις ένας στους είκοσι ασθενείς θα χρειασθεί αρθροσκόπηση και μάλιστα, ακόμα και οι χειρουργηθέντες μετά από ένα τρίμηνο με εξάμηνο, υποτροπιάζουν και χρειάζονται εγχύσεις Υαλουρονικού Νατρίου.
Οστεοαρθρίτις της Ποδοκνημικής
Αν και σπάνια στην πράξη, η Οστεοαρθρίτις της ποδοκνημικής ωφελείται από τις ενδαρθρικές εγχύσεις Υαλουρονικού Νατρίου. Συνήθως εγχύονται 3 Amps 2ml με βελόνη G23 X 30mm. Το έτος 2007, η Αμερικανική υπηρεσία ΕΜΑ (Εnvironmental Management Accounting) έδωσε την έγκρισή της για τη χρήση του Υαλουρονικού «Hylan GF-20» στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδος του ώμου και της ποδοκνημικής. [61].
Οστεοαρθρίτις του ώμου (Γληνοβραχιόνιος άρθρωση)
Η χρήση Υαλουρονικού Νατρίου στην Οστεοαρθρίτιδα του ώμου είναι περιορισμένη, τόσο λόγω της σπανιότητας της νόσου, όσο και λόγω των πτωχών αποτελεσμάτων στη βελτίωση της κλινικής εικόνας. Αυτό οφείλεται στο ότι επί Οστεοαρθρίτιδος του ώμου, έχουν ήδη εγκατασταθεί δευτερογενείς επιπλοκές – αλλοιώσεις, όπως ατροφία των μυών, ρήξη του Τενοντίου Πετάλου, και Συμφυτική Θυλακίτις. Πάντως θεωρητικά μπορεί να δοκιμασθεί η χρήση εγχύσεων με πρόσθια ή οπίσθια προσπέλαση. Απαιτούνται 3-5 Amps Sodium Hyaluronate 2ml και βελόνη G23 X 30mm. Στη συνέχεια ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει εντατική φυσικοθεραπεία. Από τους πρώτους που χρησιμοποίησαν Υαλουρονικό Νάτριο στη θεραπεία Οστεοαρθρίτιδας και περιαρθρίτιδας του ώμου είναι οι Silverstein E, Leger R, Shea KP. σε μια προκριματική μελέτη. Ο Blaine T, Moskowitz R, Udell J et al. το έτος 2008 σε πολυκεντρική μελέτη επίσης τεκμηρίωσαν τα αποτελέσματα [64]. Το έτος, 2010, Η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση Υαλουρονικών στην Οστεοαρθρίτιδα του ώμου.
Σύνδρομο Υπακρωμιακής Προστριβής του Ωμου (Impingment Syndrome)
Η πάθηση αυτή οφείλεται σε προστριβή του διογκωμένου Υπερακανθίου Τένοντα στο αλλοιωμένο υπακρωμιακό θύλακο και το ακρώμιο. Η χρήση Υαλουρονικού Νατρίου στο σύνδρομο Υπακρωμιακής Προστριβής είναι σχετικά πρόσφατη, από το έτος 2005. Τα μέχρι στιγμής κλινικά αποτελέσματα είναι πολύ καλά έως άριστα, εφόσον ο ασθενής συνεργασθεί και κάνει τις δέουσες ασκήσεις απαγωγής και στροφών. Η έγχυση
Υαλουρονικού νατρίου γίνεται με οπίσθια Υπακρωμιακή προσπέλαση μέσα στον υπακρωμιακό θύλακο. Χρειάζονται βελόνη G23 X 30mm και μετά από τοπική αναισθησία εγχύονται 3 Amps Sodium Hyaluronate. Στη συνέχεια ο ασθενής ακολουθεί κινησιοθεραπεία απαγωγής και στροφών του ώμου. Την κλινική αποτελεσματικότητα του Υαλουρονικού Νατρίου επιβεβαίωσαν οι Ιάπωνες Saito S και συνεργάτες το έτος 2010.
Συμφυτική Θυλακίτις του Ώμου – Παγωμένος Ωμος (Frozen Shoulder)
Είναι γνωστό ότι η Συμφυτική Θυλακίτις του Ώμου (Adhessive Capsulitis) είναι μια συχνή και δύσκολη στη θεραπεία πάθηση. Χαρακτηρίζεται από ενδαρθρικές και εξωαρθρικές συμφύσεις αλλά και από ρίκνωση του θυλάκου με αποτέλεσμα πόνο και μεγάλη δυσκαμψία σε όλες τις κατευθύνσεις, σε αντίθεση με την απλή περιαρθρίτιδα που επηρεάζει μόνο την απαγωγή. Η πάθηση έχει τρία στάδια στην πορεία της (Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ) και κάνει ένα κύκλο αυτοΐασης διάρκειας 12-24 μηνών. Οι παλιές μέθοδοι θεραπείας με παυσίπονα, Κορτιζόνη και φυσικοθεραπεία είχαν απογοητευτικά αποτελέσματα. Το 1993 ο πλέον ειδικός στις παθήσεις του ώμου Neviaser πρότεινε τη βίαιη άρση της δυσκαμψίας με ρήξη του θυλάκου και κινητοποίηση της άρθρωσης του ώμου υπό γενική αναισθησία. Η μέθοδός του δεν έγινε αποδεκτή στην πράξη. Έτσι τα τελευταία χρόνια άρχισε η χρήση Υαλουρονικού Νατρίου σε υπακρωμιακή έγχυση ή σε ενδαρθρική έγχυση. Εγχύονται 3 Amps Sodium Hyaluronate 2ml είτε υπακρωμιακώς είτε ενδαρθρικώς, ανάλογα με την κυρίαρχη συμπτωματολογία, μαζί με Ξυλοκαίνη και Κορτιζόνη. Στη συνέχεια ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα ασκήσεων απαγωγής και στροφών. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά. Η ύφεση του πόνου παραλληλίζεται με την αποκατάσταση της κινητικότητας η οποία επέρχεται μέσα σε διάστημα 15-30 ημερών. Η Υπακρωμιακή προσπέλαση γίνεται με τον ασθενή καθιστό οπισθίως και είναι εύκολη, ενώ η ενδαρθρική έγχυση γίνεται προσθίως και είναι δύσκολη.
Οστεοαρθρίτις της βάσεως του ΑντίχειροςΗ Οστεοαρθρίτις της βάσεως του Αντίχειρος (Osteoarthritis of thumb) είναι αρκετά συχνή σε αμφότερα τα φύλα, από την ηλικία των 50 ετών ναι μετά. Αυτό οφείλεται στο ότι είναι άρθρωση κινήσεως σε δύο άξονες, οπότε καταπονείται διπλάσια από τα άλλα δάκτυλα. Λέγεται και Οστεοαρθρίτις της Πολυγωνομετακαρπίου αρθρώσεως ή και παλιότερα «Ριζάρθρωση» του Αντίχειρος. Η χρήση Υαλουρονικού Νατρίου φαίνεται να έχει θετική δράση στον πόνο και στην κινητικότητα στην πάθηση αυτή, ιδίως στο στάδιο Ι και ΙΙ. Στο στάδιο ΙΙΙ έχει φθαρεί πλήρως ο χόνδρος και τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά. Τεχνικώς η μέθοδος περιλαμβάνει διάταση της αρθρώσεως με “κινέζικο δάκτυλο bamboo” και υπό τοπική αναισθησία εγχύεται 1ml περίπου Υαλουρονικού Νατρίου. Δυστυχώς η έγχυση είναι δύσκολη, γίνεται υπό τάση και πονάει. Χρειάζεται βελόνη 23G Ινσουλίνης και η άρθρωση χωράει μετά βίας 1 έως 2 ml Υαλουρονικού νατρίου. Τα κλινικά αποτελέσματα είναι θετικά και φαίνεται να διαρκούν δύο χρόνια, οπότε και μπορεί να επαναληφθεί η έγχυση.